身份證號(hào)

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□

非農(nóng)□

婚姻狀況

未婚□已婚□  喪偶□離婚□

入伍時(shí)間

退伍（轉(zhuǎn)業(yè)）時(shí)間

服役部隊(duì)番（代）號(hào)

兵役類(lèi)別

義務(wù)兵□ 復(fù)員士官□ 轉(zhuǎn)業(yè)士官□ 志愿兵□ 復(fù)員干部□ 轉(zhuǎn)業(yè)干部□

退役安排方式

計(jì)劃分配□ 自主擇業(yè)□ 復(fù)員□ 自主就業(yè)□ 安排工作□ 其他□

退役安置工作單位

戶口地址

現(xiàn)居住地

聯(lián)系電話

現(xiàn)工作單位

職 務(wù)

工作狀況

在職□ 務(wù)農(nóng)□ 退休□ 提前退休□ 下崗待業(yè)□ 其它□

重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象

在鄉(xiāng)復(fù)員軍人□ 參戰(zhàn)涉核退役人員□ 帶病回鄉(xiāng)退伍軍人□ 殘疾軍人□  

社保狀況

已領(lǐng)取養(yǎng)老金□ 已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)□ 未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)□

已參加醫(yī)療保險(xiǎn)□ 未參加醫(yī)療保險(xiǎn)□

身體狀況

良好□ 一般□ 重大疾病□ 部分喪失勞動(dòng)能力□ 完全喪失勞動(dòng)能力□ 其它□

配

偶

情

況

姓  名

出生年月

聯(lián)系電話

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

戶口地址

工作單位

工作狀況

在職□ 務(wù)農(nóng)□ 退休□

提前退休□ 下崗待業(yè)□ 其它□

身體狀況

良好□ 一般□ 重大疾病□ 部分喪失勞動(dòng)能力□ 完全喪失勞動(dòng)能力□ 其它□

子

女

情

況

姓  名

性 別

出生年月

婚姻狀況

就業(yè)狀況

備 注

男□女□

未婚□已婚□

公務(wù)員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個(gè)體□ 待業(yè)□ 學(xué)生□

男□女□

未婚□已婚□

公務(wù)員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個(gè)體□ 待業(yè)□ 學(xué)生□

男□女□

未婚□已婚□

公務(wù)員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個(gè)體□ 待業(yè)□ 學(xué)生□

男□女□

未婚□已婚□

公務(wù)員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個(gè)體□待業(yè)□ 學(xué)生□

家庭經(jīng)濟(jì)狀況

良好□ 一般□ 低保家庭□ 零就業(yè)家庭□ 低收入家庭□

致貧原因

因病□ 因殘□ 無(wú)業(yè)□ 無(wú)工作能力□ 違法違紀(jì)□ 其他□

住房狀況

自有住房□ 租賃住房□ 公租住房□ 廉租房□ 危房□ 其他□

優(yōu)待情況

訴求情況

本人意見(jiàn)

簽名（手?。?                                          年   月   日                                                            

村（居）

復(fù)退軍人服務(wù)

工作聯(lián)絡(luò)點(diǎn)意見(jiàn)

   簽名：                                                    （蓋章）

                                                   年   月   日

鎮(zhèn)（街）復(fù)退

軍人服務(wù)工作站意見(jiàn)

  簽名：                                                     （蓋章）

                                                   年   月   日

市（區(qū)）

復(fù)退軍人服務(wù)

中心意見(jiàn)

  簽名：                                                     （蓋章）

                                                   年   月   日