江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法

第一章   總則

第一條  根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕7號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)和規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，確保因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，保障工傷保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，現(xiàn)結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條  本暫行辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其工傷職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）。 

工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本暫行辦法執(zhí)行。

第二章   工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、申請(qǐng)與確定

第三條  本暫行辦法所稱的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門審核合格，獲得定點(diǎn)服務(wù)資格，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第四條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核確定原則：滿足工傷職工的工傷醫(yī)療需要；方便工傷職工就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，保證工傷保險(xiǎn)基金合理使用。

工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的確認(rèn)按屬地管理由人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門負(fù)責(zé)。

工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的確認(rèn)由江門市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)。

  第五條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)具有對(duì)外服務(wù)資格的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）遵守國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（五）建立與工傷保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人，并明確其管理職責(zé)，積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)工作；

（六）具備與工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可定時(shí)交換工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，具備與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的條件；

（七）已取得江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（八）遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律、法規(guī)。

工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還須提供廣東省工傷康復(fù)專家委員會(huì)對(duì)工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)評(píng)審的合格意見。

第六條  江門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向?qū)俚厝肆Y源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（三）在職人員名冊(cè)匯總表以及應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)情況的資料；

（四）工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；

（五）人力資源和社會(huì)保障部門確定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效證明。

本暫行辦法實(shí)施前已確定的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須按上述規(guī)定重新申請(qǐng)確認(rèn)。

第七條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，需另行申請(qǐng)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第八條  各級(jí)人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門根據(jù)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。合格的，發(fā)給工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并報(bào)江門市人力資源和社會(huì)保障局備案，由江門市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一向社會(huì)公布。

工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行掛牌管理。工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和標(biāo)牌由江門市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一制作。

第九條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，通過設(shè)置工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄、投訴箱和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)，并公布工傷保險(xiǎn)咨詢與聯(lián)系電話等方式，為工傷職工就醫(yī)提供咨詢服務(wù)平臺(tái)。

                第三章 工傷就醫(yī)管理

第十條 職工發(fā)生工傷，應(yīng)到我市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，并提供真實(shí)身份進(jìn)行工傷治療登記。

情況緊急、長(zhǎng)期駐外、因工出差的職工發(fā)生工傷，可先就近急救或搶救，但工傷職工傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入我市的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

工傷職工長(zhǎng)期在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的，可向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，選擇居住地的兩家縣級(jí)或以上的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)批準(zhǔn)后作為本人工傷醫(yī)治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第十一條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工傷職工辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真對(duì)其身份和就診類別進(jìn)行識(shí)別，就醫(yī)過程中要嚴(yán)格區(qū)分工傷治療與非工傷疾病治療醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院管理應(yīng)符合以下要求：

（一）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，并按有關(guān)規(guī)定為工傷職工辦理住院手續(xù)；

（二）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)杜絕掛床住院、疊床住院、虛假病歷等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，若上述違規(guī)行為經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)的，其發(fā)生的工傷治療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予結(jié)算；

（三）建立工傷職工住院請(qǐng)假制度；

（四）省對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的其他要求。

第十三條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，按照工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務(wù)。在對(duì)工傷職工的工傷醫(yī)療過程中應(yīng)因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療時(shí)確需使用工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍以外項(xiàng)目的，應(yīng)向工傷職工或其家屬作出工傷保險(xiǎn)基金不予支付的告知，經(jīng)對(duì)方簽字同意后方可使用。

國家和省未出臺(tái)工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)前，按照國家和省的工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定并參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守國家、省、市的衛(wèi)生法規(guī)和政策，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)診斷證明管理，杜絕開大處方、擅自延長(zhǎng)治療期或康復(fù)期、濫開休假證明或轉(zhuǎn)院證明等違規(guī)情況。

工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工出具的醫(yī)學(xué)診斷證明，應(yīng)嚴(yán)格按照江門市衛(wèi)生行政部門對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診斷證明管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

工傷職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)按照《關(guān)于印發(fā)廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)（2006年）的通知》（粵勞社〔2006〕155號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合出院條件的工傷職工，應(yīng)向工傷職工或其家屬出具《出院告知單》并及時(shí)辦理出院手續(xù)。對(duì)發(fā)出《出院告知單》后不配合辦理出院結(jié)算手續(xù)的，應(yīng)及時(shí)通知參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。自《出院告知單》明確出院之日的次日起，工傷職工發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真做好工傷職工轉(zhuǎn)院初審工作。工傷職工因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)非工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)由工傷職工本人或其家屬、用人單位填寫《江門市工傷職工轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（附件1），經(jīng)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科主任簽署意見后，由工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)管理部門審核并經(jīng)屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十七條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做好工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）工作，積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷醫(yī)療費(fèi)用審核等工作，及時(shí)、如實(shí)提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關(guān)材料。

第十八條 工傷職工在工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。

第四章 工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十九條  市及各市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按工傷職工參保屬地原則進(jìn)行管理。

第二十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算的，工傷職工治療工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用及其他工傷保險(xiǎn)待遇，原則在工傷職工醫(yī)療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)，由用人單位或工傷職工持認(rèn)定工傷決定書、費(fèi)用清單、發(fā)票原件，工傷職工身份證復(fù)印件、診斷證明、屬醫(yī)技類費(fèi)用（如CT、MRI等）的檢查診斷報(bào)告單、治療病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件，以及其他有關(guān)資料到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)的還需同時(shí)持勞動(dòng)能力鑒定書原件。

在國外、港、澳、臺(tái)地區(qū)（簡(jiǎn)稱境外）因工受傷而進(jìn)行急救、搶救治療申請(qǐng)報(bào)銷的，提供的病歷或費(fèi)用結(jié)算單等資料需經(jīng)國內(nèi)具有公證資質(zhì)的公證機(jī)構(gòu)翻譯。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照工傷職工與境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的匯率換算為人民幣進(jìn)行報(bào)銷。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件開展工傷住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，減輕工傷職工醫(yī)療費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)。對(duì)在已實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的并已認(rèn)定為工傷的參保職工，其出院時(shí)，可按相關(guān)規(guī)定實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算(第三人造成傷害的除外)。其他情形的，由用人單位或工傷職工個(gè)人先行墊付，再向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)按本條第一款規(guī)定報(bào)銷有關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇費(fèi)用。

第二十一條  對(duì)工傷職工發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用，由參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從工傷保險(xiǎn)基金中按規(guī)定予以支付。

對(duì)于工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費(fèi)用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用、未經(jīng)參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用和其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十二條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地原則結(jié)算。即市屬工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療費(fèi)用由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。其他各市、區(qū)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療費(fèi)用由各市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

第二十三條  跨年度連續(xù)住院的，按出院時(shí)的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方法結(jié)算。

第二十四條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按本辦法第二十條第一款有關(guān)規(guī)定辦理。

第二十五條  工傷住院醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫采取月度結(jié)算和年度結(jié)算方式。

第二十六條  月度（月度結(jié)算周期為每月自然周期）結(jié)算辦法如下：

（一）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月工傷職工住院和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用情況報(bào)表（包括電子文檔）按規(guī)定格式（見附件2、附件3）內(nèi)容上報(bào)（上傳）所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于下月10日前審核完畢，在扣減工傷保險(xiǎn)規(guī)定范圍外費(fèi)用的基礎(chǔ)上，預(yù)留5%責(zé)任保證金，于審核完畢后的3個(gè)工作日內(nèi)將結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用撥付給工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）月度結(jié)算額和預(yù)留責(zé)任保證金具體計(jì)算公式如下：

1、月度結(jié)算額：每月?lián)芨督痤~=每月實(shí)際發(fā)生的工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用×95％；

2、預(yù)留責(zé)任保證金：每月預(yù)留責(zé)任保證金=每月實(shí)際發(fā)生的工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用×5％。

第二十七條 年度（年度結(jié)算周期為每年1月1日至12月31日）結(jié)算辦法：

（一）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須于每年1月底前將上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算材料（包括電子文檔），向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)提出年度結(jié)算申請(qǐng)。結(jié)算材料包括：結(jié)算申報(bào)表、費(fèi)用情況分析報(bào)告及其他要求上報(bào)的材料。

（二）根據(jù)每年人力資源和社會(huì)保障部門組織的年度考核和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督檢查等綜合考核得分情況，與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)預(yù)留責(zé)任保證金總額相乘進(jìn)行結(jié)算。

考核辦法由江門市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

（三）年度責(zé)任保證金=每月預(yù)留責(zé)任保證金相加總和。

第二十八條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)內(nèi)部清算按如下辦法清算：

（一）工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，先由工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核結(jié)算。對(duì)非本轄區(qū)工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行先結(jié)算、后清算的辦法。

（二）各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按工傷職工參保屬地原則，對(duì)本地工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的工傷醫(yī)療費(fèi)用，在工傷醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算和年度結(jié)算時(shí)，按工傷職工參保地分別匯總列表，形成償付匯總表，列入暫付項(xiàng)目。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月15日前（年度應(yīng)與結(jié)算時(shí)間同步）將償付匯總表連同收據(jù)分別送對(duì)應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)償付匯總表及收據(jù)，及時(shí)將本轄區(qū)工傷職工異地治療發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用劃轉(zhuǎn)到工傷保險(xiǎn)賬戶，由已代付工傷醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作平賬處理。

第五章 監(jiān)督管理

第二十九條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算辦法等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的管理和監(jiān)督檢查，按照工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策和協(xié)議約定，及時(shí)支付工傷醫(yī)療費(fèi)用；建立、健全工傷醫(yī)療費(fèi)用管理制度和各類臺(tái)賬，做好統(tǒng)計(jì)分析工作。

第三十一條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，接受各級(jí)人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策的執(zhí)行情況以及定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的檢查和監(jiān)督。

第三十二條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門可對(duì)其責(zé)令整改，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不合理的費(fèi)用不予結(jié)算。

（一）嚴(yán)重違反工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理規(guī)定的、騙取工傷保險(xiǎn)基金的；

（二）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診斷證明管理有關(guān)規(guī)定；

（三）其他違反工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策的。

第三十三條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，雙方可終止協(xié)議。

    （一）協(xié)議期滿，其中一方提出終止協(xié)議的；

    （二）協(xié)議執(zhí)行期間，一方違反協(xié)議，經(jīng)協(xié)商雙方不能達(dá)成一致意見的；

（三）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合并、解散等原因無法履行協(xié)議的。

（四）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門停止工傷定點(diǎn)服務(wù)資格的。

第三十四條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門停止其工傷定點(diǎn)服務(wù)資格。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假、提供不實(shí)材料，騙取工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的；

（二）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政部門或軍隊(duì)主管部門取消執(zhí)業(yè)資格的。

（三）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反第三十二條規(guī)定，造成惡劣影響，且經(jīng)人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門責(zé)令整改無效的；

（四）工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有第三十三條（一）、（二）、（三）項(xiàng)情形之一的。

   第三十五條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有騙取工傷保險(xiǎn)基金行為的，由人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門責(zé)令退還騙取的工傷保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    第三十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)被人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門停止工傷定點(diǎn)服務(wù)資格的，從工傷定點(diǎn)服務(wù)資格停止之日起兩年后方可向人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門重新提出工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。

第三十七條  建立和完善工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考評(píng)制度。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門會(huì)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、收費(fèi)和管理標(biāo)準(zhǔn)等的監(jiān)督檢查。對(duì)考評(píng)不合格的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源和社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）部門可視情況依法提出限期整改，通報(bào)批評(píng)。

第六章 附則

第三十八條  本暫行辦法由江門市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條   本暫行辦法自2015年1月1 日起施行，有效期為三年。如國家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。