關于公布2019年江門市基本醫(yī)療保險

待遇標準的通知

江人社發(fā)〔2018〕571號

各市（區(qū)）人民政府，市各有關單位：

為穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險待遇水平，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障公共服務均等化，深入推進我市醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革工作的落實，根據(jù)《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）和《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等有關文件要求，經市人民政府同意，現(xiàn)公布江門市基本醫(yī)療保險待遇標準，自2019年1月1日起執(zhí)行。具體見附件《2019年江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇標準》，國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

 附件：2019年江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇標準

江門市人力資源和社會保障局        江門市財政局

江門市衛(wèi)生和計劃生育局

                   2018年12月29日

附件

2019年江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇標準

一、住院待遇

注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標準下降70%，基金賠付比例提高10個百分點；特困供養(yǎng)人員大病保險起賠標準下降80%，基金賠付比例提高20個百分點。上述人員不設最高賠付限額。

2.在二、三級定點醫(yī)療機構住院的一檔參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。

3.職工退休人員在上述一檔起付標準的基礎上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎上提高5個百分點。

4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。

5.符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規(guī)定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。

6.年度累計自付范圍內醫(yī)療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。

7.二檔住院統(tǒng)籌是在享受一檔待遇后，由基金按規(guī)定支付。

8.參保人未按規(guī)定辦理轉診（含市內轉診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內未辦理定點醫(yī)療機構住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內支付比例（含大病保險賠付比例）降低為上述規(guī)定標準的50%。

9.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構出入院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

10.在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參加基本醫(yī)療保險的參保人，戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的，如需在市直三級定點醫(yī)療機構診療的，需于診療前填寫《江門市基本醫(yī)療保險參保人長期居住（派駐）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》，并提供本人身份證和社?？◤陀〖艨诓緩陀〖☉艏诘卦谂罱瓍^(qū)、江海區(qū)兩區(qū)）或有效的長期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長期居?。?，向參保地經辦機構辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后，按規(guī)定住院的，發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）按規(guī)定標準執(zhí)行。

11.在市外長期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人），填寫《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構申請表》，并提供本人身份證復印件、社?？?、戶口簿復印件或有效的居住地長期居住佐證材料，到參保地經辦機構辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)，其在就醫(yī)地異地直接結算定點醫(yī)療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等醫(yī)療機構級別執(zhí)行；其在選定的定點醫(yī)療機構就診的特定病種門診待遇，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機構級別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的住院和特定病種門診待遇，基金支付比例按非定點醫(yī)療機構執(zhí)行。

二、普通門診待遇

注：1.僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點醫(yī)療機構；同時參加一檔和二檔的職工身份參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機構基礎上，可再選定一家非基層定點醫(yī)療機構。

2.二檔參保人當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。

3.參保人門診定點機構選定后，基本醫(yī)療保險年度內不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構或在非選定的醫(yī)療機構就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構。

三、特定病種門診補助待遇

注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費用月度實際基金支付累計額。

2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。

3.當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。

4.特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。

6.其中“肺結核”應在我市肺結核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾??；精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓诰駥？崎T診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神?？凭驮\，基金才予以支付；重性精神疾病在精神?？崎T診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖浥鷾实姆嵌c醫(yī)療機構就診的，基金才予以支付。

7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機構有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

8.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。