江人社發(fā)〔2015〕377號

根據(jù)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2014〕326號）的要求，為做好我市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核工作，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核暫行辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                                2015年8月25日

公開方式：主動公開

江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核暫行辦法（試行）

第一條  為加強對我市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)（含工傷康復定點醫(yī)療機構(gòu), 以下稱工傷定點醫(yī)療機構(gòu)）管理，保障工傷職工合法權(quán)益，根據(jù)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2014〕326號），制定本暫行辦法。

第二條 本暫行辦法適用于本市所有工傷定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核工作堅持客觀公正、科學合理、注重實效、客觀量化、促進工作的原則。

第四條 工傷定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核工作原則上與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審工作同步進行。

第五條 工傷定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核工作按屬地原則，由各市、區(qū)人力資源和社會保障局（含社會事務(wù)局，下同）會同屬地衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)等有關(guān)部門組成考核組進行考核。考核組可根據(jù)實際情況，邀請醫(yī)療專家就工傷定點醫(yī)療機構(gòu)對工傷職工治療、用藥、檢查、收費等行為進行評估。

市本級工傷定點醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復定點醫(yī)療機構(gòu)的考核工作由區(qū)域?qū)俚厝肆Y源和社會保障局一并組織實施，市人力資源和社會保障局、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參與相關(guān)考核工作。

第六條 考核組每年對工傷定點醫(yī)療機構(gòu)上年度（即上年１-12月）在落實工傷保險法規(guī)、政策及履行工傷保險服務(wù)協(xié)議情況進行考核，考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、質(zhì)量管理、目錄管理、信息管理等。考核評分標準詳見《江門市工傷定點醫(yī)療機構(gòu)考核評分表》（附件1，下簡稱年度考核標準）。年度考核標準滿分為100分。

第七條  考核采取自查與考核組檢查相結(jié)合方式進行。各工傷定點醫(yī)療機構(gòu)在實施年度考核前，應(yīng)進行自評、填寫工傷定點醫(yī)療機構(gòu)考核自評表（附件2），并向?qū)俚厝肆Y源和社會保障局提交書面自評材料。

考核組采取聽取考核對象自查報告，現(xiàn)場實地察看，查閱原始檔案資料、統(tǒng)計報表等形式，組織實施年度考核工作。對考核對象現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)存在的違規(guī)問題，由考核組現(xiàn)場書面提出，并經(jīng)考核對象簽字蓋章確認，拒絕簽字蓋章確認檢查結(jié)果的，檢查組記錄在案，并依據(jù)考核評分標準進行評分。

第八條 工傷定點醫(yī)療機構(gòu)考核得分與費用結(jié)算掛鉤，定點醫(yī)療機構(gòu)責任保證金按以下規(guī)定處理：

得分率=實得分/（標準分-缺項分）×100%。（“缺項分”是指《江門市工傷定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法評分表》內(nèi)該工傷定點醫(yī)療機構(gòu)不需要考評的項目分）。

（一）評審得分≥90%；工傷定點醫(yī)療機構(gòu)責任保證金全額返還。

（二）評審得分率80%（含80%）至90%（不含90%）：以90%為基率每降低1個百分點，工傷定點醫(yī)療機構(gòu)責任保證金扣減2%返還，即責任保證金扣減比例=（90%-評審得分率）×100×2%。

（三）評審得分率60%（含60%）至80%（不含80%）：以80%為基率每降低1個百分點，工傷定點醫(yī)療機構(gòu)責任保證金扣減3%返還，即責任保證金扣減比例=（80%-評審得分率）×100×3%＋20％。

（四）評審得分率＜60%：工傷定點醫(yī)療機構(gòu)責任保證金全部不予返還，視情節(jié)輕重給予通報批評，直至取消工傷定點服務(wù)資格。

第九條  工傷定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極主動配合開展年度考核工作，并提供考核所需的相關(guān)材料。

第十條  各市、區(qū)人力資源和社會保障局根據(jù)考核組的考核情況并結(jié)合考核對象自評情況及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查情況進行核定、匯總、評分，對存在的問題向考核對象提出整改意見。

第十一條  各市、區(qū)人力資源和社會保障局在考核工作結(jié)束1個月內(nèi)將考核對象考核得分情況匯總報市人力資源和社會保障局，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一向各工傷定點醫(yī)療機構(gòu)公布。

第十二條  責任保證金在考核結(jié)果公布后1個月內(nèi)完成返還。責任保證金被扣減的納入工傷保險基金。

第十三條  本暫行辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十四條  本暫行辦法自2016年1月1日起實施，有效期為三年。如遇工傷保險制度作出調(diào)整，則本暫行辦法作相應(yīng)調(diào)整。