關(guān)于印發(fā)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知

江人社發(fā)〔2018〕436號

市各有關(guān)單位，各市（區(qū)）人力資源社會保障（社會事務(wù)）局:

為加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

江門市人力資源和社會保障局

2018年9月7日

江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照“以支定收、收支平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫(yī)療需求。

第三條生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍包括在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核準(zhǔn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。

第四條為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保職工的合法權(quán)益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。如病情需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需提供超出生育保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施等服務(wù)項(xiàng)目時，應(yīng)當(dāng)先征得參保職工（或家屬）同意并簽字確認(rèn)，該部分醫(yī)療費(fèi)用生育保險基金不予支付。

第二章結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式

第五條參保職工享受生育保險的生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用等。

生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

生育保險醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)），由各市（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育保險“以支定收，收支平衡”的原則、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)期滿當(dāng)年上半年和前兩年屬地各級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況、生育保險基金收支狀況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等綜合因素，并結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、費(fèi)用合理增長水平和國家、省、市有關(guān)政策變動情況適時提出調(diào)整意見，報江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）匯總，市社保局綜合擬訂調(diào)整方案報江門市人力資源和社會保障局確定后另行發(fā)文公布，一般每3年調(diào)整一次。

第六條參保職工發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在行政區(qū)域的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，或由參保職工參保所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)為參保職工進(jìn)行報銷。

參保職工在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院（含分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等，下同）的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別對應(yīng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中的合計(jì)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；在不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別對應(yīng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中的產(chǎn)前檢查和住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行結(jié)算。

第七條按規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保職工，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)記賬。屬于生育保險基金支付的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法進(jìn)行結(jié)算；屬于個人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工結(jié)算。

第八條參保職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

第三章結(jié)算辦法

第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合生育保險基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

定額管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的管理，其中，職工未就業(yè)配偶直接結(jié)算的住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的基本醫(yī)療保險結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

月度結(jié)算是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用。

年度清算是指年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上年度參保職工發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。

第十條月度結(jié)算辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算時，參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用（不含超過高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，下同）高于或等于對應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次進(jìn)行結(jié)算；低于對應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。計(jì)算公式如下：

（一）當(dāng)參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額≥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次時：

月度結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次。

（二）當(dāng)參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額<定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次時：

月度結(jié)算金額=參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額。

第十一條高額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。高額醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬元且符合生育保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中高于1萬元以上的部分在月度結(jié)算時按實(shí)際核準(zhǔn)金額支付，該部分費(fèi)用不計(jì)入年度清算，不納入定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過購買服務(wù)聘請專家定期組織評審，對已支付的該部分費(fèi)用中不符合生育保險規(guī)定或不合理的住院醫(yī)療費(fèi)用予以扣除；1萬元以下（含1萬元）的部分按第十條進(jìn)行月度結(jié)算。高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，今后可以根據(jù)我市生育醫(yī)療費(fèi)用的變化情況進(jìn)行調(diào)整。

第十二條責(zé)任保證金計(jì)算和扣除。責(zé)任保證金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算金額的5%計(jì)算，月度結(jié)算時經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不預(yù)留。年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級評審管理的有關(guān)規(guī)定扣除年度責(zé)任保證金。

第十三條生育醫(yī)療費(fèi)用年度清算，由屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保職工參保所在地分別清算原則與該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。生育保險年度清算周期為每年的1月1日至12月31日。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下辦法進(jìn)行年度清算：

（一）計(jì)算年度定額總計(jì)。

年度定額總計(jì)＝年度基金實(shí)際支付人次×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（按住院、產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育手術(shù)分別計(jì)算）。

（二）費(fèi)用清算。

建立年度費(fèi)用清算激勵約束機(jī)制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，建立生育保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金的合理留用與超支費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。

1.結(jié)余留用。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險基金支付金額（不含超過高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，下同）低于年度定額總計(jì)，且達(dá)到年度定額總計(jì)一定使用比例時，年度結(jié)余部分全額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；若未達(dá)到年度定額總計(jì)一定使用比例的，年度結(jié)余部分不作留用，按當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險基金支付金額進(jìn)行清算償付。具體使用比例標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

2.超支分擔(dān)。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險基金支付金額高于年度定額總計(jì)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)超支時，根據(jù)生育保險基金收支情況，生育保險基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)分擔(dān)超支金額。生育保險基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字的市（區(qū)），其所在地參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用超支部分，基金不補(bǔ)。生育保險基金當(dāng)期結(jié)余的市（區(qū)），其所在地參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用超支部分，生育保險基金按約定分擔(dān)。具體按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

第十四條參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，按照規(guī)定轉(zhuǎn)至其他職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)級別的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用其中符合高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按本辦法第十一條高額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下規(guī)定進(jìn)行結(jié)算：

當(dāng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)約定比例的，按實(shí)際記賬生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（不計(jì)入年度清算，下同）；當(dāng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)約定比例（含約定比例）以上的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。具體約定比例按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

第十五條參保職工在產(chǎn)檢期間經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意辦理變更就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，其發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由變更前、后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別記賬，并按以下辦法結(jié)算：

當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)約定比例的，按實(shí)際記賬生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)約定比例（含約定比例）以上的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。具體約定比例按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

第四章管理監(jiān)督

第十六條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于生育保險支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑身份證或社會保障卡對參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用先予記賬。待參保職工醫(yī)療終結(jié)后（包括終止妊娠、分娩住院出院或計(jì)劃生育手術(shù)結(jié)束等），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月10日前打印上月（自然月，下同）月結(jié)統(tǒng)計(jì)表交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月10日前，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的生育保險醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并將月度結(jié)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每年1月底前，將上年度發(fā)生的生育保險醫(yī)療費(fèi)用按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求匯總，附結(jié)算申報表、費(fèi)用情況分析報告及其他規(guī)定的資料，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出年度清算申請。

第十七條加強(qiáng)生育保險基金醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)國家、省社會保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，各部門要協(xié)同做好生育保險基金監(jiān)督管理服務(wù)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報醫(yī)療費(fèi)用的審核和日常管理，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核力度，隨機(jī)抽查參保職工的病例，對違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定落實(shí)基金不予支付政策，在月度結(jié)算中拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可以按抽查比例放大后予以拒付。

第十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月報送的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表以及打印的月結(jié)支付表和財務(wù)支付表等結(jié)算業(yè)務(wù)檔案資料進(jìn)行及時整理歸檔。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)上級主管部門對其業(yè)務(wù)檔案管理的規(guī)定和要求，及時收集、整理、歸檔、保管生育保險業(yè)務(wù)資料。應(yīng)當(dāng)存檔的生育保險業(yè)務(wù)資料包括：參保職工住院及門診醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)原件、就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)材料、生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、自費(fèi)確認(rèn)書和月結(jié)統(tǒng)計(jì)表等。

第十九條建立定期通報制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險費(fèi)用結(jié)算情況，接受社會公眾的監(jiān)督。

第五章附則

第二十條在結(jié)算過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭議時，可以申請同級人力資源社會保障部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第二十一條本辦法自2018年10月8日起施行，有效期為5年。如國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

公開方式：主動公開

江門市人力資源和社會保障局辦公室     2018年9月7日印發(fā)